D E M E N T I A

DEMENSIA

Merupakan sindroma yang ditandai oleh berbagai gangguan kognitif tanpa gangguan kesadaran. Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi oleh demensia adalah belajar dan ingatan, bahasa, memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, pertimbangan dan kemampuan sosial. Pada demensia daerah otak yang terkena adalah lobus parietalis, temporalis, dan frontalis. Prognosa demensia biasanya jelek.

DEFINISI

• Cumming : demensia adalah suatu sindroma  klinik yang khas dengan rusaknya paling sedikit tiga komponen kognitif, yaitu  berbahasa, daya ingat, keterampilan visual ruang, kemampuan eksekutif, dan emosi.2
• Mayo Clinic : demensia adalah sindrom klinik khas dengan penurunan intelektual dan kemampuan sosial (aktivitas kehidupan sehari-hari). Gangguan intelektual mengenai lebih dari satu fungsi kognitif di mana gangguan daya ingat (memory) khas selalu ada, disertai gangguan fungsi kognitif lainnya seperti atensi, berbahasa, keterampilan visual ruang, persepsi, pemecahan masalah.2
• Perdossi : demensia adalah kumpulan gejala klinik yang disebabkan oleh berbagai latar belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya daya ingat jangka pendek (recent memory) dan gangguan global fungsi mental termasuk fungsi bahasa, mundurnya berpikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil dan hilangnya pengenalan waktu dan tempat.

EPIDEMIOLOGI

     Di Indonesia prevalensi demensia belum ada data pasti. Data dari bangsal saraf, stroke merupakan ± 50 % kasus, maka kemungkinan etiologi demensia terbanyak di Indonesia adalah demensia vaskular (multi infark). Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur.

ETIOLOGI

     Terdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan demensia, namun penyebab pasti tentang demensia belum diketahui. Demensia mempunyai banyak penyebab, tetapi demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular sama-sama berjumlah 75 persen dari semua kasus. Penyebab demensia lainnya yang disebutkan   dalam   DSM-IV   adalah   penyakit   Pick,   penyakit   Creutzfeldt-Jakob,   penyakit Parkinson, Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan trauma kepala. Berikut ini akan dijelaskan beberapa penyebab tipe demensia antara lain:

Demensia Tipe Alzheimer

     Neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologis adalah asetilkolin   dan   norepinefrin,   keduanya   dihipotesiskan   menjadi   hipoaktif   pada   penyakit Alzheimer. Beberapa penelitian telah melaporkan data yang konsisten dengan hipotesis bahwa suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik ditemukan pada nukleus basalis Meynerti pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada penyakit Alzheimer adalah penurunan konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase di dalam otak. Kolin asetiltransferase adalah enzim kunci untuk sintesis asetilkolin, dan penurunan konsentrasi kolin asetiltransferase menyatakan penurunan jumlah neuron kolinergik yang ada. Dukungan tambahan untuk hipotesis defisit kolinergik berasal dari observasi bahwa antagonis kolinergik, seperti skopolamin dan atropin mengganggu kemampuan kognitif, sedangkan agonis kolinergik, seperti physostigmin dan arecolin, telah dilaporkan meningkatkan kemampuan kognitif. Penuaian aktivitas norepinefrin pada penyakit Alzheimer diperkirakan dari penurunan neuron yang mengandung norepinefrin didalam lokus sareleus yang telah ditemukan   pada beberapa   pemeriksaan   patologis   otak   dari   pasien   dengan   penyakit   Alzheimer.   Dua neurotransmiter lain yang berperan dalam patofisiologi penyakit Alzheimer adalah dua peptida neuroaktif, somatostatin dan kortikotropin, keduanya telah dilaporkan menurun pada penyakit Alzheimer

Demensia Vaskular

     Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya katup jantung). Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran ruang jantung.

Penyakit Pick

     Berbeda dengan distribusi patologi parietal-temporal pada penyakit Alzheimer, penyakit Pick ditandai oleh atrofi yang lebih banyak dalam daerah frontotemporal. Daerah tersebut juga mengalami kehilangan neuronal, gliosis, dan adanya badan Pick neuronal yang merupakan massa elemen sitoskeletal. Badan Pick ditemukan pada beberapa spesimen postmortem tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. Penyebab penyakit Pick tidak diketahui

Gangguan Sistem Metabolik

     Pada demensia dapat pula disebabkan oleh adanya gangguan metabolisme seperti, terjadi hiperglikemia, hiperlipidemia, dan disfungsi kardiak

 

Gambaran Klinik

     Pada stadium awal demensia, pasien menunjukkan kesulitan untuk mempertahankan kinerja mental, fatigue, dan kecenderungan untuk gagal jika suatu tugas adalah baru atau kompleks atau memerlukan pergeseran strategi pemecahan masalah. Ketidakmampuan melakukan tugas menjadi semakin berat dan meyebar ke tugas-tugas harian seperti berbelanja. Akhirnya, pasien demensia mungkin memerlukan pengawasan dan bantuan yang terus-menerus untuk melakukan aktivitasnya bahkan aktivitas yang paling dasar dalam kehidupan sehari-hari. Defek utama dalam demensia melibatkan orientasi, ingatan, persepsi, fungsi intelektual, dan pemikiran, dan semua fungsi tersebut menjadi progresif saat proses penyakit berlanjut. Perubahan afektif dan perilaku, seperti kontrol impuls yang efektif dan labilitas emosional, sering ditemukan, seperti juga penonjolan dan perubahan sifat kepribadian premorbid

Gangguan Daya Ingat

     Gangguan ingatan biasanya merupakan ciri yang awal dan menonjol pada demensia, khususnya pada demensia yang mengenai korteks, seperti demensia tipe Alzheimer. Pada awal perjalanan demensia, gangguan daya ingat adalah ringan dan piasanya paling jelas untuk peristiwa yang baru terjadi, seperti melupakan nomor telepon, percakapan, dan peristiwa hari tersebut. Saat perjalanan demensia berkembang, gangguan emosional menjadi parah, dan hanya informasi yang dipelajari paling baik (sebagai contohnya, tempat kelahiran) dipertahankan.

Orientasi

     Karena daya ingat adalah penting untuk orien¬tasi terhadap orang, tempat, dan waktu, orientasi dapat terganggu secara progresif selama perjala¬nan penyakit demensia. Sebagai contohnya, pasien dengan demensia mungkin lupa bagaimana kembali ke ruangannya setelah pergi ke kamar mandi. Tetapi, tidak masalah bagaimana beratnya disorientasi, pasien tidak menunjukkan gangguan pada tingkat kesadaran

Gangguan Bahasa

     Proses demensia yang mengenai korteks, terutama demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular, dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien. Pada kenyataannya, DSM-IV memasukkan afasia sebagai salah satu kriteria diagnostik. Kesulitan berbahasa mungkin ditandai oleh cara berkata yang samar-samar, tidak tepat, atau berputar-putar. Pasien mungkin juga memiliki kesulitan dalam menyebutkan nama suatu benda

Perubahan Kepribadian

     Perubahan kepribadian pasien demensia meru¬pakan gambaran yang paling mengganggu bagi keluarga pasien yang terkena. Sifat kepribadian sebelumnya mungkin diperkuat selama perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga mungkin menjadi introvert dan tampaknya kurang memperhatikan tentang efek perilaku mereka terhadap orang lain. Pasien demensia yang mempunyai waham paranoid biasanya bersikap bermusuhan terhadap anggota keluarga dan pengaruhnya. Pasien dengan gangguan frontal dan temporal kemungkinan mengalami perubahan kepribadian yang jelas dan mungkin mudah marah dan meledak-ledak.

Gangguan Lain

Psikiatrik.

     Di samping psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan kecemasan adalah gejala utama pada kira-kira 40 sampai 50 persen pasien demensia, walaupun sindroma gangguan depresif yang sepenuhnya mungkin hanya ditemukan pada 10 sampai 20 persen pasien demensia. Pasien de¬ngan demensia juga menunjukkan tertawa atau menangis yang patologis yaitu, emosi yang ekstrim tanpa provokasi yang terlihat

Neurologis. 

     Di samping afasia pada pasien de¬mensia, apraksia dan agnosia adalah sering. Tanda neurologis lain yang dapat berhubungan dengan demensia adalah kejang, yang terlihat pada kira-kira 10 persen pasien dengan demensia tipe Alzheimer dan 20 persen pasien dengan demensia vaskular, dan presentasi neurologis yang atipikal, seperti sindroma lobus parietalis nondominan. Refleks primitif, seperti refleks menggenggam, mengisap, mung¬kin ditemukan pada pemeriksaan neurologis.

     Pasien dengan demensia vaskular mungkin mempunyai gejala neurologis tambahan, seperti nyeri kepala, pusing, pingsan, kelemahan, tanda neurologis fokal, dan gangguan tidur yang mungkin menunjukkan lokasi penyakit serebrovaskular. Palsi serebrobulbar, disartria, dan disfagia juga lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan demensia lain.

Reaksi katastropik. 

     Pasien demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan untuk menerapkan apa yang disebut oleh Kurt Goldstein sebagai perilaku abstrak. Pasien mempunyai kesulitan dalam generalisasi dari suatu contoh tunggal dalam membentuk konsep, dan dalam mengambil perbedaan dan persamaan diantara konsep-konsep. Selanjutnya, kemampuan untuk memecahkan masalah, untuk memberikan alasan secara logis dan untuk membuat pertimbangan yang sehat adalah terganggu. Goldstein juga menggambarkan suatu reaksi katastropik, yang ditandai oleh agitasi sekunder karena kesadaran subjektif tentang defisit intelektualnya di bawah keadaan yang menegangkan. Pasien biasanya berusaha untuk mengkompensasi defek tersebut dengan menggunakan strategi untuk menghindari terlihatnya kegagalan dalam daya intelektual, seperti mengubah subjek, membuat lelucon, atau mengalihkan pewawancara dengan cara lain. Tidak adanya pertimbangan atau kontrol impuls yang buaik sering ditemukan, khususnya pada demensia yang terutama mempengaruhi lobus frontalis. Contoh dari gangguan tersebut adalah bahasa yang kasar, humor yang tidak sesuai, pengabaian penampilan dan higiene pribadi, dan mengabaikan aturan konvensional tingkah laku sosial.

Sindroma “sundowner.”

     Sindroma sun¬downer ditandai oleh mengantuk, konfusi, ataksia, dan terjatuh secara tidak disengaja. Keadaan ini terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami sedasi berat dan pada pasien demensia yang bereaksi secara menyimpang bahkan terhadap dosis kecil obat psikoaktif. Sindroma juga terjadi pada pasien demensia jika stimuli eksternal, seperti cahaya dan isyarat yang menyatakan interpersonal, adalah menghilang.

     Pemeriksaan neurologis dasar tidak menemukan sesuatu yang abnormal. Hasil dari semua pemeriksaan laboratorium adalah normal, termasuk kadar B12, folat, T4, dan serologi; tetapi pemeriksaan tomografi komputer menunjukkan atrofi kortikal yang nyata.

     Kesulitan pada ingatan jangka pendek dan jangka panjang, berpikir abstrak, dan fungsi kortikal, sebagai contohnya, ketidakmampuan untuk menamakan suatu benda, mengerjakan perhitungan aritmatika, dan mencontoh suatu gambar. Semuanya cukup berat untuk mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan, terjadi dalam keadaan kesadaran yang jernih, dan tidak disebabkan oleh gangguan mental seperti gangguan depresif berat yang menyatakan suatu demensia.

     Onset yang perlahan-lahan dengan perjalanan yang memburuk secara progresif, tidak adanya tanda neurologis, tidak adanya riwayat trauma atau penyakit serebrovaskular, hasil tes darah yang nor¬mal, dan bukti atrofi kortikal pada CT scan berarti diagnosis demensia tipe Alzheimer. Karena tidak terdapat ciri psikotik atau gangguan mood, diagno¬sis dicatat tanpa komplikasi. Beratnya demensia dinyatakan sebagai moderat karena pasien memerlukan suatu pengawasan

DIAGNOSIS

     Diagnosis demensia didasarkan pada anamnesis, gambaran klinik demensia atau kriteria demensia, tes atau pemeriksaan fungsi luhur (tes mini mental, tes keadaan mental), pemeriksaan klinis pasien termasuk pada informasi dari anggota keluarga, teman-teman, dan perusahaan, kemudian mencari faktor penyebab atau faktor pencetusnya.

Kriteria diagnostik demensia:

1. adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir yang sampai mengganggu kegiatan harian seseorang, seperti: mandi, berpakaian, makan dan kebersihan diri.
2. tidak ada gangguan kesadaran
3. gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan.

     Selain pemeriksaan di atas, diperlukan pula pemeriksaan lain seperti, Tes Neuropsikologi, CT Scan / MRI otak, Electroensefalografi (EEG), Pemeriksaan darah, dan Cairan otak (Likuor Serebrospinal). Hal ini dilakukan agar tercapai diagnosis yang lebih akurat

DIAGNOSIS BANDING

Delirium

     Pembedaan antara delirium dan demensia mungkin lebih sulit. Tetapi, pada umumnya, delirium dibedakan oleh adanya onset yang cepat, durasi yang singkat, fluktuasi gangguan kognitif selama perjalanan hari, kesadaran berkabut atau berubah, gangguan jelas pada siklus bangun-tidur, dan gangguan perhatian dan persepsi yang menonjol.

Depresi

     Beberapa pasien dengan depresi mempunyai gejala gangguan kognitif yang dapat sulit dibeda¬kan dari gejala demensia. Pada umumnya, pasien dengan disfungsi kognitif yang berhubungan dengan depresi mempunyai gejala depresif yang menonjol, mempunyai lebih banyak tilikan terhadap gejalanya dibandingkan pasien demensia seringkali mempunyai riwayat episode de¬presif di masa lalu. Pada umumnya depresi dibedakan oleh adanya onset tiba-tiba, perlangsungannya singkat, ada riwayat depresi sebelumnya.

Gangguan Buatan (Factitious Disorders)

     Orang yang berusaha mensimulasi kehilangan ingatan, seperti pada gangguan buatan, melakukan hal tersebut dalam cara yang aneh dan tidak konsisten. Pada demensia yang sesungguhnya, ingatan akan tempat dan waktu hilang sebelum ingatan terhadap orang, dan ingatan yang belum lama hi¬lang sebelum ingatan yang lama.

Penuaan Normal

     Ketuaan tidak selalu disertai dengan adanya penurunan kognitif yang bermakna, tetapi suatu derajat ringan masalah ingatan dapat terjadi sebagai bagian dari proses penuaan normal. Kejadian normal tersebut seringkali disebut sebagai kelalaian akibat penuaan yang ringan (benign se¬nescent forgetfulness) atau gangguan daya ingat yang berhubungan dengan penuaan (age-associ¬ated memory impairment). Keadaan tersebut dapat dibedakan dari demensia oleh keparahannya yang ringan dan oleh kenyataan bahwa keadaan tersebut tidak mengganggu secara bermakna pada kehidupan sosial atau pekerjaan pasien.

PENATALAKSANAAN

     Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena jaringan otak yang disfungsional dapat menahan kemampuan untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada waktunya. Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium, termasuk pencitraan otak yang tepat, harus dilakukan segera setelah diagnosis sementara. Jika pasien menderita akibat suatu penyebab demensia yang dapat diobati, terapi diarahkan untuk mengobati gangguan dasar.

     Pendekatan pengobatan umum pada pasien de¬mensia adalah untuk memberikan perawatan me¬dis suportif, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan farmakologis untuk gejala spesifik, termasuk gejala perilaku yang mengganggu. Pemeliharaan kesehatan fisik pa¬sien, lingkungan yang mendukung, dan pengo¬batan farmakologis simptomatik diindikasikan dalam pengobatan sebagian besar jenis demensia. Pengobatan simptomatik termasuk pemeliharaan diet gizi, latihan yang tepat, terapi rekreasi dan aktivitas, perhatian terhadap masalah visual dan auditoris, dan pengobatan masalah-medis yang menyertai, seperti infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus, dan disfungsi kardiopulmonal. Perha¬tian khusus harus diberikan pada pengasuh atau anggota keluarga yang menghadapi frustrasi, kesedihan, dan masalah psikologis saat mereka merawat pasien selama periode waktu yang lama.

Pengobatan Farmakologis

     Pada umumnya, obat dengan aktivitas antikolinergik yang tinggi harus dihindari, walaupun beberapa data menyatakan bahwa thioridazine (Melleril), yang mempunyai aktivitas antikolinergik yang tinggi, mungkin merupakan obat yang efektif dalam mengontrol perilaku pasien demensia jika diberikan dalam dosis kecil. Benzodiazepin (diazepam, klozepam) kerja singkat dalam dosis kecil adalah medikasi ansiolitik dan sedatif yang lebih disukai untuk pasien demensia. Di samping itu, Zolpidem (Ambien) dapat juga digunakan untuk tujuan sedatif.

    Dari suatu segi psikodinamik, tidak terdapat hal tertentu seperti suatu demensia yang tidak dapat diobati. Pasien seringkali mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukasional dimana sifat dan perjalanan penyakitnya diterangkan secara jelas kepada mereka. Mereka juga mendapat¬kan manfaat dari bantuan dalam kesedihan dan dalam menerima beratnya ketidakmampuan me¬reka. Pada waktu yang sama, mereka dapat memperoleh manfaat dari perhatian terhadap masalah harga diri. Tiap bagian fungsi yang utuh harus dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas dimana fungsi yang berhasil adalah dimungkinkan. Pemeriksaan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan kognitif juga dapat berguna. Dokter dapat membantu pasien dalam menemukan cara untuk mengatasi fungsi ego yang defektif, seperti menyediakan sebuah kalender untuk orientasi masalah, membuat jadwal untuk membantu menyusun aktivitas, dan membuat catatan untuk masalah ingatan.

     Intervensi psikodinamik pada anggota keluarga dari pasien demensia mungkin menjadi bantuan yang sangat besar. Seseorang yang dicintai yang merawat pasien berjuang melawan perasaan bersalah, kemarahan, dan kelelahan saat mereka melihat anggota keluarga memburuk secara bertahap. Suatu masalah yang sering yang timbul diantara pengasuh adalah bahwa mereka mengorbankan dirinya sendiri dalam melayani pasien. Perkembangan kemarahan yang bertahap akibat dari pengorbanan diri tersebut seringkali ditekan-tekan karena perasaan bersalah yang dihasilkannya. Harus diberikan perhatian terhadap kecenderung untuk menyalahkan diri sendiri atau orang lain atas penyakit pasien dan untuk memberikan penghargaan terhadap peranan yang dimainkan oleh pasien demensia dalam kehidupan anggota keluarga.

PROGNOSIS

     Perjalanan klasik dari demensia adalah onsetnya pada pasien yang berusia 50-an dan 60-an, dengan pemburukan bertahap selama 5 sampai 10 tahun, yang akhirnya menyebabkan kematian. Usia saat onset dan kecepatan pemburukannya adalah bervariasi di antara tipe demensia yang berbeda dan dalam kategori diagnostik individual. Se¬bagai contohnya, rata-rata bertahan hidup untuk pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah kira-kira 8 tahun, dengan rentang 1 sampai 10 tahun. Data menyatakan bahwa pasien dengan on¬set demensia yang dini kemungkinan memiliki perjalanan penyakit yang cepat. Jika demensia didiagnosis, pasien hams menjalani pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap, karena 10 sampai 15 persen dari semua pasien dengan de¬mensia mempunyai kondisi yang kemungkinan reversibel jika pengobatan dimulai sebelum terjadi kerusakan otak yang permanen.

KESIMPULAN

     Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit atau gangguan otak yang biasanya bersifat kronik progresif, dimana terdapat gangguan fungsi kortikal luhur yang multiple seperti, daya ingat, daya tangkap, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa dan daya nilai. Umumnya disertai dan diawali dengan kemerosotan dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi hidup. Untuk penegakan diagnosis diperlukan anamnesis yang baik, gambaran klinik demensia atau kriteria demensia, tes atau pemeriksaan fungsi luhur (tes mini mental, tes keadaan mental), pemeriksaan klinis pasien termasuk pada informasi dari anggota keluarga, teman-teman, dan perusahaan, kemudian mencari faktor penyebab atau faktor pencetusnya dan disesuaikan dengan kriteria diagnostik demensia. Pada pasien demensia yang harus dilakukan adalah menangani gejala demensia dan gejala penyerta. Dilakukan terapi psikologi - behavioral-non farmakologik, terapi farmakologik, mengatasi penyebab (pada treatable dementia).