Pencegahan Persalinan Preterm

Pencegahan Persalinan Preterm

Perasalinan preterm  adalah persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir yang ditandai dengan peningkatan aktivitas uterus dan perubahan serviks sehingga menyebabkan persalinan. Di negara berkembang insidennya sekitar 7% dari seluruh persalinan. Di berbagai negara, angka kejadian persalinan preterm berkisar antara 5 – 15%, di Indonesia sendiri kejadian persalinan preterm berkisar antara 10 - 20 %

Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karena potensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran preterm dan  pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya  dicegah karena dampaknya yang negatif; tidak hanya kematian perinatal tetapi juga morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan.

ETIOLOGI

Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan preterm tidak diketahui. Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab  persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan dengan  infeksi membran korioamnion.

Dari penelitian didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat  infeksi korioamnion. Knox dan Hoerner telah mengetahui hubungan antara infeksi jalan lahir dengan kelahiran prematur. Bobbitt dan Ledger membuktikan infeksi  amnion subklinis sebagai penyebab kelahiran preterm. Dengan amniosentesis didapati bakteri patogen pada + 20% ibu yang mengalami persalinan preterm dengan ketuban utuh dan tanpa agejala klinis infeksi .

 

Cara masuknya kuman penyebab infeksi amnion, dapat sebagai berikut

1) Melalui jalur transervikal masuk ke dalam selaput  amniokorion dan cairan amnion. E. coli dapat  menembus  membran korioamnion.

2)  Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim.

3)  Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks.

4)  Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya.

5)  Secara hematogen ke miometrium

Selain itu endotoksin dapat masuk ke dalam rongga amnion secara difusi tanpa kolonisasi bakteri dalam cairan amnion

Infeksi dan proses inflamasi amnion merupakan salah satu faktor yang dapat memulai kontraksi uterus dan persalinan preterm. Menurut Schwarz, partus aterm diinisiasi oleh aktivasi enzim phospholipase A2 yang dapat melepaskan asam arakidonat dari membran janin sehingga terbentuk asam arakidonat bebas yang merupakan bahan dasar sintesis prostaglandin. Bejar dkk melaporkan sejumlah mikroorganisme mempunyai kemampuan untuk menghasilkan enzim phospholipase A2 sehingga dapat menginisiasi terjadinya persalinan preterm. Bennett dan Elder menunjukkan  bahwa mediator-mediator dapat merangsang timbulnya  kontraksi uterus dan partus preterm melalui pengaruhnya terhadap biosintesis prostaglandin.4

Faktor Risiko Prematuritas

Mayor

1.  Kehamilan multipel

2.  Hidramnion

3.  Anomali uterus

4.  Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

5.  Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

6.  Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali

7.  Riwayat persalinan preterm sebelumnya

8.  Operasi abdominal pada kehamilan preterm

9.  Riwayat operasi konisasi

10. Iritabilitas uterus

 

Minor

1. Penyakit yang disertai demam
2.  Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu
3. Riwayat pielonefritis
4. Merokok lebih dari 10 batang perhari
5. Riwayat abortus pada trimester II
6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya.

Kondisi selama kehamilan yg beresiko terjadinya persalinan preterm adalah 

1. Janin dan plasenta

                a. perdarahan trimester pertama

                b. perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)

                c. Ketuban pecah dini

                d. Pertumbuhan janin terhambat

                e. Cacat bawaan Janin

                f. Kehamilan ganda / gemeli

                g. Polihidramnion

2. ibu

                a. Penyakit berat pada ibu

                b. Diabetes Melitus

                c. Preeklampsia / hipertensi

                d. Infeksi Saluran Kemih / genital / intrauterin

                e. Penyakit infeksi dengan demam

                f. Stress Psikologik

                g. Kelainan bentuk uterus / serviks

                h. Riwayat persalinan preterm / abortus berulang

                i. Inkompetensi serviks (panjang serviks ≤ 1 cm

 

PATOGENESIS PERSALINAN PRETERM

A. Karena Infeksi     

         

B. Karena Perdarahan

C. Karena Kehamilan Ganda (Gemeli)  

                 

DIAGNOSIS

Beberapa kriteria yang dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm :

1. Kontraksi yang berulang sedikitnya tiap 7-8 menit sekali atau 2-3 kali dalam 10 menit

2. Nyeri Punggung bawah (Low Back Pain)

3. Perdarahan bercak

4. Perasaan menekan daerah servik

5. pemeriksaan servik menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan penipisan hingga 80%

6. Presentasi janin rendah sampai mencapai spina ischiadica

7. Selaput ketuban pecah dapata merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm

8. Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

Berbagai Indikator telah dikemukakan untuk pengenalan dini resiko terjadinya persalinan preterm antara lain 

Indikator klinik.

1. Timbulnya kontraksi dan pemendekan servik (secara manual atau USG)

2. Terjadi ketuban pecah dini

Indikator laboratorium. :

1. leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih)

2. C-Reactive Protein lebih dari 0.7 mg /ml

3. Leukosit dalam serum ibu lebih dari 13.000/ml

 

Indikator Biokimia.

1. Fibronektin janin : Kadar meningkat pada vagina, serviks, air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan ≥ 24 minggu, kadar fibronektin janin ≥ 50 ng/ml mengindikasikan resiko preterm
2. Corticotropin Releasing Hormon : Kasus-kasus persalinan preterm yang berkaitan dngan stress akan disertai dengan peningkatan kadar CRH pada serum ibu. Peningkatan dini / pada trimester kedua merupakan indikator kuat terjadinya persalinan preterm
3. Sitokin inflamasi : Seperti IL-1β, IL-6, IL-8 dan TNFα telah di teliti sebagai indikator yang makin berperan pada PGE. IL-6 merupakan sitokin yang paling dominan diekspresikan dalam air ketuban. dengan nilai batas (cutoff) 3000pg/ml IL-6 dalam air ketuan akan beresiko untuk terjadinya persalinan preterm.
4. Isoferitin Plasenta : Isoferritin Plasenta adalah protein yang diekspresi oleh sel limnfosit T (T-Cell/CD-4) pada plasenta. Penurunan kadar isoferritin dalam serum kurang dari 15,8 ± 15,7 U/ml akan beresiko untuk terjadinya persalinan preterm dengan nilai prediksi positip 59%

PENATALAKSANAAN

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah7,8,9:

1. menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis

2. pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid

3. pencegahan terhadap infeksi dengan pemberian antibiotik

4. Emergency cerclage

5. Perencanaan persalinan

PENCEGAHAN

Pada umumnya pencegahan persalinan prematur dapat dilakukan melalui tiga jenis upaya yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier'

• Pencegahan primer : pencegahan melalui pendekatan pada faktor resiko untuk terjadinya persalinan prematur, faktor yang sering menimbulkan resiko kejadian persalinan prematur adalah merokok, mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol, serta faktor nutrisi

• Pencegahan sekunder : pada tahap gejala klinis belum tampak nyata, tetapi proses secara patologis sudah berjalan, upaya pencegahan pada tahap ini dapat menghambat atau menghentikan proses patologis supaya tidak berkembang

• Pencegahan tersier  : upaya pencegahan persalinan prematur pada saat gejala secara klinis sudah nyata didapatkan. tahap ini ditujukan untuk memperpanjang masa kehamilan dengan maksud memberikan kesempatan untuk memperbaiki kualitas janin dan mempersiapkan persalinan yang memadai.

Upaya historis telah dilakukan terutama ditujukan untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kesehatan bayi prematur (tersier intervensi). Namun upaya-upaya tersebut tidak mengurangi kejadian kelahiran prematur. Peningkatan  intervensi utama yang diarahkan pada semua wanita, dan intervensi sekunder untuk mengurangi resiko yang ada, dipandang perlu sebagai langkah-langkah untuk dikembangkan dan dilaksanakan guna mencegah masalah kesehatan bayi prematur dan anak-anak.

Prakonsepsi

Meningkatkan kesadaran publik dan profesional mengenai ruang lingkup masalah dan maknanya sebagai penyumbang utama kematian bayi merupakan awal untuk mengurangi faktor risiko dapat dihindari. Di antara mereka adalah kebutuhan untuk mengurangi instrumentasi rahim berulang (yaitu bedah aborsi berulang) dan untuk menghindari pilihan yang berisiko dalam perawatan infertilitas. Adopsi kebijakan profesional tertentu dapat mengurangi risiko kelahiran prematur sebagaimana pengalaman dalam penangan kasus  reproduksi terbatas. Banyak negara telah membentuk program khusus untuk melindungi wanita hamil dari berbahaya terkait shift malam. pekerjaan, menyediakan mereka dengan waktu untuk kunjungan prenatal dan dibayar kehamilan-pergi. Penelitian menunjukkan bahwa kelahiran prematur tidak berhubungan dengan jenis pekerjaan, tapi untuk bekerja berkepanjangan (lebih dari 42 jam per minggu) atau berdiri terlalu lama (lebih dari 6 jam per hari). Juga, kerja malam telah dikaitkan dengan kelahiran prematur. Kebijakan kesehatan yang memperhitungkan hal ini dapat diharapkan untuk mengurangi tingkat kelahiran prematur. Penting menghindari berat badan ekstrim dan dukungan nutrisi yang baik.

Meskipun studi gagal untuk menunjukkan bahwa persiapan multivitamin diambil sebelum konsepsi mengurangi risiko kelahiran prematur, asupan asam folat prakonsepsi dianjurkan untuk mengurangi cacat lahir. Ada bukti yang signifikan bahwa jangka panjang (> satu tahun) penggunaan suplemen asam folat dapat mengurangi preconceptionally kelahiran prematur. Mengurangi merokok diharapkan dapat memberikan manfaat pada wanita hamil dan keturunan mereka.

Selama kehamilan

Intervensi yang seharusnya telah dimulai sebelum kehamilan masih dapat lakukan selama kehamilan, termasuk penyesuaian nutrisi, penggunaan suplemen vitamin, dan berhenti merokok, suplemen Kalsium serta asupan suplemen vitamin C dan E. Tidak dapat ditampilkan untuk mengurangi kelahiran prematur tarif. Strategi yang berbeda digunakan dalam administrasi perawatan prenatal, dan studi masa depan perlu untuk menentukan apakah harus fokus pada skrining bagi perempuan berisiko tinggi, atau melebar dukungan untuk perempuan berisiko rendah, atau untuk apa gelar pendekatan ini harus digabung. Sementara infeksi periodontal telah dikaitkan dengan kelahiran prematur, percobaan acak tidak menunjukkan bahwa perawatan periodontal selama kehamilan mengurangi tingkat kelahiran prematur

Screening perempuan berisiko rendah

Skrining untuk bakteriuria asimtomatik diikuti dengan pengobatan yang tepat mengurangi pielonefritis dan mengurangi risiko lahir prematur. studi ekstensif telah dilakukan untuk menentukan apakah bentuk lain dari skrining pada wanita berisiko rendah diikuti dengan intervensi yang tepat yang bermanfaat, termasuk: Skrining untuk. dan pengobatan Ureaplasma urealyticum, streptokokus grup B, Trichomonas vaginalis, dan vaginosis bakteri tidak mengurangi tingkat kelahiran prematur. USG rutin pemeriksaan dari panjang serviks mengidentifikasi pasien pada risiko,. tapi cerclage tidak terbukti berguna, dan penerapan progesteron yang berada di bawah studi. Skrining untuk kehadiran fibronektin dalam cairan vagina tidak dianjurkan saat ini pada wanita berisiko rendah.

Perawatan diri

Perawatan diri merupakan metode untuk mengurangi risiko kelahiran prematur meliputi nutrisi yang tepat, menghindari stres, mencari perawatan medis yang tepat, menghindari infeksi, dan kontrol faktor risiko kelahiran prematur (misalnya bekerja berjam-jam sambil berdiri, paparan karbon monoksida, kekerasan dalam rumah tangga , dan faktor lainnya). Pemantauan diri pH vagina diikuti dengan pengobatan yoghurt atau pengobatan klindamisin jika pH terlalu tinggi semua tampaknya efektif untuk mengurangi risiko lahir prematur 

Wanita diidentifikasi berada pada peningkatan risiko untuk lahir prematur berdasarkan riwayat masa lalu kandungan mereka atau adanya faktor risiko yang diketahui. Prakonsepsi intervensi dapat membantu pada pasien yang dipilih dalam beberapa cara. Pasien dengan anomali uterus tertentu mungkin memiliki koreksi bedah (pengangkatan yaitu dari septum uterus), dan mereka dengan masalah medis tertentu dapat dibantu dengan mengoptimalkan medis sebelum konsepsi, baik untuk asma, diabetes, hipertensi dan lain-lain

Bed Rest

Pengurangan dalam kegiatan ibu meliputi pengistirahatan panggul, kerja terbatas, istirahat di tempat tidur - sering dianjurkan meskipun tidak ada bukti yang jelas dari kemanjurannya. Juga, meningkatkan perawatan medis dengan kunjungan yang lebih sering dan lebih banyak pendidikan belum menunjukkan penurunan tingkat kelahiran prematur.  Penggunaan suplemen gizi seperti omega-3 asam lemak tak jenuh ganda didasarkan pada pengamatan bahwa populasi yang memiliki asupan tinggi agen tersebut berada pada risiko rendah untuk kelahiran prematur, mungkin sebagai agen-agen menghambat produksi sitokin pro inflamasi. Sebuah uji coba secara acak menunjukkan penurunan signifikan dalam tingkat kelahiran prematur,  dan studi lebih lanjut dalam pembuatan.

Antibiotik

Studi memeriksa penggunaan antibiotik telah memberi hasil beragam, sebuah tinjauan Cochrane dari 15 percobaan menunjukkan tidak ada manfaat besar, kontras review oleh Lamont menyarankan bahwa pengobatan vaginosis bakteri jika dimulai sebelum usia kehamilan 20 minggu menguntungkan. Ia telah mengemukakan bahwa kehadiran korioamnionitis kronis tidak mungkin dapat digunakan untuk antibiotik, sehingga kesulitan untuk menunjukkan efektivitas mereka.

Pada Ibu dengan ancaman persalinan prematur dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin (2x300mg perhari selama 7 hari) atau Metronidazol (2x500mg perhari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan <32 minggu.

Progesteron

Progesteron, sering diberikan dalam bentuk 17-hidroksiprogesteron caproate, melemaskan otot-otot rahim, mempertahankan panjang serviks, dan memiliki sifat anti-inflamasi, dan dengan demikian diberikannya kegiatan diharapkan akan bermanfaat dalam mengurangi kelahiran prematur. Dua meta-analisis menunjukkan pengurangan dalam risiko kelahiran prematur pada wanita dengan kelahiran prematur berulang oleh 40-55%. Namun, progesteron tidak efektif dalam semua populasi, sebagai studi yang melibatkan kehamilan kembar gagal untuk melihat manfaat apapun.

Cerclage serviks

Dalam persiapan untuk persalinan, leher rahim wanita lebih pendek. Serviks memendek dikaitkan dengan kelahiran prematur dan dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Cerclage serviks adalah intervensi bedah yang menempatkan jahitan sekitar leher rahim untuk mencegah pemendekan dan melebar. Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menilai nilai cerclage serviks dan prosedur muncul membantu terutama untuk wanita dengan leher rahim pendek dan riwayat lahir prematur. Alih-alih cerclage profilaksis, wanita berisiko bisa dimonitor selama kehamilan oleh sonografi , dan ketika pemendekan serviks diamati, cerclage dapat dilakukan.

Hidrasi dan Sedasi

Hidrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah persalinan prematur. Mekanisme biologisnya belum diketahui pasti. Berdasarkan percobaan pada binatang menunjukkan bahwa hidrasi menghambat hormon antidiuresis (ADH) dan ekspansi volume plasma, karena pada ibu dengan ancaman persalinan prematur sering didapatkan  hipovolemi.  Hidrasi yang berlebihan disertai dengan pemberian tokolitik betamimetik dapat menimbulkan edema paru

Inhibisi kontraksi dengan tokolitik

Pencegahan tersier adalah intervensi yang dilakukan apabila persalinan prematur tidak dapat dicegah lagi. Tujuannya adalah untuk menurunkan morbiditasdan mortalitas akibat persalinan prematur dengan cara merujuk ibu dalam kehamilan ke tempat persalinan yang lebih baik

Obat-obatan tokolitik yang dimaksud antara lain

1. Beta2-sympathomimetics : Preparat yang biasa dipakai adalah ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxsuprine, fenoterol dan hexoprenaline. Kontraindikasi pemberian adalah penyakit jantung pada ibu, hipertensi atau hipotensi, hipertiroid, diabetes. Efek samping yang dapat terjadi yaitu; palpitasi, mual, sakit kepala, nyeri dada, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, hiperglikemi dan hipokalemi. Efek samping pada janin antara lain; fetal takhikardia, hipoglikemik, hipokalemi, hipotensi.
2. Indomethacin : Indomethacin adalah golongan antiinflamasi nonsteroid yang akan menghambat enzym COX (cyclo-oxygenase) sehingga mempengaruhi metabolisme prostaglandin. Indomethacin jarang menyebabkan efek samping pada ibu hamil, namun apabila terjadi, efek samping dapat berupa ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal, trombositopeni, reaksi alergi, gagal ginjal dan hipertensi berat bia dipakai bersama betablockers.
3. 3.  COX (cyclo-oxygenase)-2 inhibitors: Merupakan enzim spesifik yang berperan pada mekanisme persalinan prematur dan efek sampingnya akan lebih ringan dibandingkan dengan inhibitor COX yang tidak spesifik seperti indomethacin.
4. Atosiban : Atosiban adalah suatu analog oksitosin yang bekerja pada reseptor oksitosin dan vasopresin. Diberikan secara parenteral. Meskipun lebih mahal dibandingkan nifedipin, namun lisensinya yang diperuntukkan pencegahan prematur dan keamanan pada ibu menyebabkan obat ini dipakai sebagai tokolitik lini pertama.
5. Nifedipin : Nifedipin adalah antagonis kalsium yang diberikan peroral dan harganya murah. Menurut analisis Cochrane yang membandingkan nifedipin dengan tokolitik yang lain, juga membuktikan hambatan terhadap persalinan dan berkurangnya persalinan prematur < 34 minggu. Dosis yang diberikan 3x10mg per hari. Efek samping yang muingkin terjadi yaitu edema paru akut.
6. Magnesium Sulfat : Magnesium sulfat dipakai sebagai tokolitik yang diberikan secara parenteral di USA. Mekanismenya belum jelas mungkin terlibat dalam kompetisi antara kalsium intraseluler dengan hiperpolarisasi membran sel. Terdapat berbagai macam efek samping yang ditemui seperti; sakit kepala, nistagmus, rasa kering pada mulut, rasa lelah dan pada pasien dengan gangguan ginjal dapat terjadi gangguan neuromuskuler.

KOMPLIKASI

Adapun komplikasi yang mungkin terjadi 10

o  Mengalami Kelainan Jangka Pendek

     -  RDS (Respiratory Distress Syndrom)

     -  Perdarahan Intra/periventrikuler

     -  NEC (Necrotizing Entero Cillitis)

     -  Displasi bronko pulmonar

     -  Sepsis

     -  Paten Ductus Arteriosus

o Mengalami Kelainan Jangka Panjang

     - Cerebral Palsy

     -  Retinopati

     -  Retardasi Mental

     -  Disfungsi Neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik

o  Kematian Perinatal

PROGNOSA

Pada kehamilan umur 32 minggu dengan berat bayi > 1500 gr keberhasilan hidup sekitar 85%, sedang dengan berat bayi < 1500gr keberhasilan sekitar 80%. Pada Kehamilan umur < 32 minggu dengan berat bayi < 1500gr angka keberhasilan hanya 59%.